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(Nécessaire)
Profession
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De 60,001.00 à 240,000.00
De 240,001.00 à 480,000.00
De 480,001.00 à 1,000,000.00
Plus de 1,000,000.00
Secteur d'activités
(Nécessaire)
RESSOURCES NATURELLES-AUTRES - 00100
RESSOURCES NATURELLES-EXTRACTION DE CHARBON - 00101
RESSOURCES NATURELLES-PRODUCTION DE PETROLE - 00102
RESSOURCES NATURELLES-EXTRACT.MINES METALL. - 00103
RESSOURCES NATUELLES-EXTRACT.MAT.MIN.AUTRES - 00104
RESSOURCES NATUELLES-RAFFINERIE DE PETROLE - 00105
RESSOURCES NATUELLES-PECHERIE - 00106
INDUSTRIE ALIMENTAIRE-AUTRES - 00200
INDUSTRIE ALIMENTAIRE-INDUS.DE LA VIANDE - 00201
INDUSTRIE ALIMENTAIRE-INDUSTRIE DU LAIT - 00202
INDUSTRIE ALIMENTAIRE-CONSERVERIE FRUITS/LEGUMES - 00203
INDUSTRIE ALIMENTAIRE-CONSERVERIE DE POISSONS - 00204
INDUSTRIE ALIMENTAIRE-HUILERIES - 00205
INDUSTRIE ALIMENTAIRE-MINOTERIE - 00206
INDUSTRIE ALIMENTAIRE-BOULANGERIE-PATISSERIE - 00207
INDUSTRIE ALIMENTAIRE-INDUSTRIE DE SUCRE - 00208
INDUSTRIE DE BOISSONS-AUTRES - 00210
INDUSTRIE DE BOISSONS-DISTILLERIE - 00211
INDUSTRIE DE BOISSONS-BRASSERIE - 00212
INDUSTRIE DE BOISSONS-BOISSONS GAZEUSES - 00213
INDUSTRIE DU BOIS-AUTRES - 00220
INDUSTRIE DU BOIS-SCIERIE - 00221
INDUSTRIE DU BOIS-FABRICATION DE MEUBLES - 00222
IINDUSTRIE DU BOIS-VANNERIE - 00223
INDUSTRIE DU BOIS-INDUSTRIE DU PAPIER - 00224
INDUSTRIE CHIMIQUE-AUTRES - 00230
INDUSTRIE CHIMIQUE-CHIMIE DE BASE - 00231
INDUSTRIE CHIMIQUE-ENGRAIS ET PESTICIDES - 00232
INDUSTRIE CHIMIQUE-PEINTURES,VERNIS - 00233
INDUSTRIE CHIMIQUE-PROD.DE NET.TOILETTE,BEAUTE - 00234
INDUSTRIE DU TEXTILE-AUTRES - 00240
INDUSTRIE DU TEXTILE-FILATURE,TISSAGE - 00241
INDUSTRIE DU TEXTILE-BONNETERIE - 00242
INDUSTRIE DU TEXTILE-FABRICATION DE TAPIS - 00243
INDUSTRIE DU TEXTILE-CORDERIE, FICELLERIE - 00244
INDUSTRIE DU TEXTILE-CONFECTION - 00245
INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE - 00250
IMPRIMERIE, EDITION - 00260
SIDERURGIE, ACIERIE - 00270
INDUSTRIE DE LA FABRICATION-AUTRES - 00280
INDUSTRIE FABRICATION-MATIERES PLASTIQUES - 00281
INDUSTRIE FABRICATION-GRES,PORCELAINES,FAIENCES - 00282
INDUSTRIE FABRICATION-MAT.CONST. BASE MINERAUX - 00283
INDUSTRIE FABRICATION-OUVRAGES METALLIQUES - 00284
INDUSTRIE FABRICATION-MACHINES/MAT.NON ELECTRIC - 00285
INDUSTRIE FABRICATION-MACHINES/MAT.ELECTRIQUES - 00286
INDUSTRIE FABRICATION-CONST.MATERIELS TRANSPORT - 00287
INDUSTRIE FABRICATION-MATER/INSTRUM.PRECISION - 00288
INDUSTRIE FABRICATION-HORLOG,BIJOUT.ORFEVERIE - 00289
AUTRES INDUSTRIES-AUTRES - 00290
AUTRES INDUSTRIE FABRICATION-INDUST.DU TABAC - 00291
AUTRES INDUSTRIE FABRICATION-INDUST.DU CUIR - 00292
AUTRES INDUSTRIE-INDUST.DU CAOUTCHOUC - 00293
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ENTREPRENEURS BATIMENT/METIERS CORRESP. - 00600
COMMERCE DE GROS-AUTRES - 00700
COMMERCE DE GROS-IMPORT/EXPORT - 00701
COMMERCE DE GROS-PRODUITS PETROLIERS - 00702
COMMERCE DE GROS-PRODUITS PHARMACEUTIQUE - 00703
COMMERCE DE GROS-PRODUITS ALIMENTAIRES - 00704
COMMERCE DE GROS-MATERIAUX CONSTRUCTION - 00705
COMMERCE DE DETAIL-AUTRES - 00800
COMMERCE DETAIL-PRODUITS PETROLIERS - 00801
COMMERCE DETAIL-PRODUITS PHARMACEUTIQUES - 00802
COMMERCE DETAIL-VEHICULES AUTOMOBILES - 00803
COMMERCE DETAIL-PRODUITS ALIMENTAIRES - 00804
COMMERCE DETAIL-LIBRAIRIE,PAPETERIE - 00805
COMMCE DETAIL-APP.ELECT.MEN.ELECT.INFORM - 00806
COMMERCE DETAIL-MATERIAUX CONSTRUCTION - 00807
RESTAURANTS,DEB.BOISSONS,CASINOS,LOTERIE - 00900
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TRANSPORT-SERVICES TRANSPORT TERRESTRE - 01101
TRANSPORT-SERVICES TRANSPORT MARITIME - 01102
TRANSPORT-SERVICES TRANSPORT AERIEN - 01103
IMMOBILIER RESIDENTIEL-AUTRES - 01200
IMMOB.RESID.-RESIDENCES UNIFAMILIALES - 01201
IMMOB.RESID.-LOGEMENTS MULTIPLES - 01202
IMMOB.RESID.-IMMEUBLE+DE MOITIE RESIDENT - 01203
IMMOB.RESID.-TERRAINS VOCATION RESIDENT. - 01204
IMMOBILIER COMMERCIAL-AUTRES - 01300
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IMMOB.COMMERC.-IMMEUBLES A BUREAUX - 01302
IMMOB.COMMERC.-IMMBEUBLES/CENTRES COMMER - 01303
IMMOB.COMMERC.-IMMEUBLES INDUSTRIELS - 01304
IMMOB.COMMERC.-HOTELS/MOTELS - 01305
IMMOB.COMMERC.-IMMEUBLES+MOITIE EXP COM. - 01306
IMMOB.COMMERC.-TERRAIN VOCATION COMMERC - 01307
TELECOMMUNICATIONS-AUTRES - 01400
TELECOMMUNICATIONS.-RADIODIFFUSEUR - 01401
TELECOMMUNICATIONS-TELEDIFFUSEUR - 01402
TELECOMMUNICATIONS-TELEPHONIE - 01403
TELECOMMUNICATIONS-COURRIER - 01404
SERVICES FINANCIERS-AUTRES - 01500
SERVICES FINANCIERS-BANQUES ET FILIALES - 01501
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SERVICES FINANCIERS-MAISONS DE TRANSFERT - 01503
SERVICES FINANCIERS-BUREAUX DE CHANGE - 01504
SERVICES PROFESSIONNELS-AUTRES - 01510
SERVICES PROF.-SERVICES JURIDIQUES - 01511
SERVICES PROF.-SERVICES COMPTABLES - 01512
SERVICES PROF.-SERVICES CONSEILS DE GESTION - 01513
SERVICES PROF.-SERVICES INFORMATIQUES - 01514
SERVICES PROF.-SERVICES IMMOBILIERS - 01516
SERVICES PROF.-SERVICES DE PUBLICITE - 01517
SERVICES PROF.-SERVICES FUNERAIRES - 01518
SERVICES MEDICAUX-AUTRES - 01520
SERVICES MEDICAUX-MEDECIN - 01521
SERVICES MEDICAUX-DENTISTE - 01522
SERVICES MEDICAUX-INFIRMIER - 01523
SERVICES MEDICAUX-CLINIQUES - 01525
SERVICES MEDICAUX-HOPITAL - 01526
SERV.AG./REPR.-AGENT DE COMMERCE - 01533
SERV.AG./REPR.-AGENT DE MANUFACTURES - 01534
SERV.AG./REPR.-AGENT LIGNE AERIEN/MARITI - 01535
SERV.AG./REPR.-AGENCE DE VOYAGES - 01536
SERV.ENS.-ETAB.ENSEIGN.GEN.PROF.SPECIAL. - 01541
SERV.ENS.-AUTO-ECOLE - 01542
AUTRES SERVICES-AUTRES - 01550
AUTRES SERVICES-SERVICES RECREATIFS - 01551
AUTRES SERVICES-SERVICES DE REPARATION - 01552
AUTRES SERVICES-SERV.BLANCHISSERIE/TEINTURERIE - 01553
AUTRES SERVICES-SER.COIFFURE/SOINS DE BEAUTE - 01554
AUTRES SERVICES-SERV.SANITAIRES/HYGIENE - 01555
AUTRES SERVICES-SERVICES VETERINAIRES - 01556
AUTRES SERVICES-PHOTOGRAPHIE/PHOTOCOPIE - 01557
Êtes-vous citoyen américain ?
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Oui
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(Nécessaire)
Oui
Non
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(Nécessaire)
Oui
Non
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Gambia
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Guatemala
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Guyana
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Korea, Republic of
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Mauritius
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Sudan
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Tonga
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Virgin Islands, U.S.
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Adresse complète aux USA
(Nécessaire)
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(Nécessaire)
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(Nécessaire)
Oui
Non
Veuillez écrire dans les cases appropriées, les informations concernant la personne qui vous a mandaté.
Nom
(Nécessaire)
Prénom(s)
(Nécessaire)
Lieu de naissance
(Nécessaire)
Date de naissance
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Adresse complète
(Nécessaire)
Tél. maison
Tél. bureau
Tél. personnel
(Nécessaire)
Pays de résidence
(Nécessaire)
Signature
(Nécessaire)
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(Nécessaire)
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(Nécessaire)
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(Nécessaire)
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Lieu
(Nécessaire)
Date
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Signature
(Nécessaire)
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Résident (Cir.BRH #93.X)
Oui
Non
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Code Secteur selon classement BRH
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Répartition sectorielle des agents économiques (CIR.BRH #93.X)
010 – Administration Centrale
020 – Administrations Locales
030 – Banque Centrale
110 – Entreprises Publiques Non Financières
090 – Entreprises Non Financières à Propriété Mixte – Secteur Public
080 – Entreprises Non Financières à Propriété Mixte – Secteur Privé
100 – Entreprises Non Financières du Secteur Privé
115 – Fondations
120 – Organisations Non Gouvernementales
040 – Établissements Bancaires locaux
070 – Établissements Locaux à Caractère Quasi-Bancaire
050 – Établissements Bancaires situés à l’Etranger
060 – Établissements Financiers Non Bancaires
130 – Particuliers
140 – Mineurs
Copies des documents reçus et autres informations (Cir.BRH #99.X)
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Carte d'identité
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Permis de conduire
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Passeport
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Passeport étranger
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CINU
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Autres
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Acte de mariage
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Acte de naissance
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Acte de divorce
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Jugement de tribunal
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Preuve d'adresse
EDH
Dinepa
TELE HAITI
CanalSat
Avis d'imposition
Rapport de visite
Attestation de preuve d'adresse
Courrier
Autres
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CIF créé le
JJ - MM - AAAA
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Branche
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Informations conformes (signifie que tous les documents reçus sont conformes aux normes et procédures)
Oui
Non
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Initiales du préposé/officier
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Signature du préposé/officier
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Signature du superviseur autorisé
Phone
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