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CAPITAL CARTE – Formulaire de requêtes internes
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Nature de la demande
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Veuillez accéder à l'adresse e-mail insérée ci-dessous pour imprimer le formulaire de requête du client. Après impression, veuillez remettre le document au client pour signature, en vous assurant qu'il soit rempli correctement et sans altérations.
E-mail de confirmation
(Nécessaire)
Prénom
(Nécessaire)
Autres prénoms
Nom de famille
(Nécessaire)
Nom de jeune fille de votre mère
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Saisissez un e-mail
Confirmez l’e-mail
4 derniers chiffres de votre carte
(Nécessaire)
Cochez l'option associée à votre requête
(Nécessaire)
Attestation
Augmentation de limite
Changement de nom
Carte perdue/Volée
Carte endommagée
Renversement de frais
Changement d'adresse
Nom sur la carte incorrect
Remplacement de carte
Fermeture de compte carte prépayée
Émission de carte additionnelle
Annulation de carte additionnelle
Ajout de nouvelle pièce d'identité
Changement de produit
Remboursement de crédit
Renouvellement de carte
Annulation de caution (garantie)
Adhésion au débit automatique
Fermeture de compte de carte de crédit
Autres
Langue souhaitée
(Nécessaire)
Français
Anglais
Déclaration de perte ou de vol de carte
Tous les achats ou tirages effectués avant réception de la présentes seront à la charge du titulaire et le cas échéant, de l'utilisateur.
Il s'agit de la
(Nécessaire)
Carte Principale (Perdue/Volée)
Carte Additionnelle (Perdue/Volée)
Date à laquelle la carte a été égarée/volée
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
NIF du titulaire
(Nécessaire)
Lieu
(Nécessaire)
Déclaration de carte endommagée
Il s'agit de la
(Nécessaire)
Carte Principale (Endommagée)
Carte Additionnelle (Endommagée)
Nouvelle adresse
Rue
(Nécessaire)
Ville
(Nécessaire)
Département
(Nécessaire)
Code postal
(Nécessaire)
(Nécessaire)
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Pays
Carte additionnelle / Renseignement sur l'utilisateur
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Nom de famille
(Nécessaire)
Nom de jeune fille de la mère
(Nécessaire)
Date de naissance
(Nécessaire)
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Lieu
(Nécessaire)
Limite souhaitée
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Annulation de carte additionnelle
Combien de cartes additionnelles désirez-vous annuler ?
(Nécessaire)
1
2
3
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(Nécessaire)
4 derniers chiffres de la 2ème carte additionnelle à annuler
(Nécessaire)
4 derniers chiffres de la 3ème carte additionnelle à annuler
(Nécessaire)
Ajout d'une nouvelle pièce d'identité
Copie acte de mariage / Divorce / CIN / Permis de conduire / Passeport
Veuillez indiquer la pièce d'identité à ajouter
(Nécessaire)
CIN
Permis de conduire
Passeport
Acte de mariage
Acte de divorce
Numéro de la pièce d'identité
(Nécessaire)
Insérer la nouvelle pièce d'identité
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 20 MB.
Raison annulation caution de garantie
(Nécessaire)
Adhésion au débit automatique
J'autorise la CAPITAL CARTE à débiter mon compte à l'échéance du montant figurant sur mon relevé en règlement du
(Nécessaire)
Minimum
Intégralité
Date du prélèvement du compte
(Nécessaire)
Date d'échéance
Après émission de l'état compte
Quel est votre numéro de compte bancaire ?
(Nécessaire)
Raison de la fermeture
(Nécessaire)
Départ du pays
Frais annuel élevé
Mauvais service
Autre
Si autre, veuillez précisez
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Si autres, veuillez précisez
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CONTRAT D’ADHESION A CAPITAL CARTE
CONDITIONS GENERALES
Article 1 - La carte demeure la propriété de l’ÉMETTEUR qui peut à sa seule discrétion, suspendre ou révoquer son utilisation, approuver ou refuser son renouvellement. Elle est incessible et ne peut être utilisée que par le TITULAIRE et/ou UTILISATEUR selon les termes et dispositions prévus dans le présent contrat.
Article 2 - La carte est émise par l’ÉMETTEUR au profit du TITULAIRE et/ou UTILISATEUR pour le règlement d’achats de biens et de services auprès des commerçants ou Professionnels Affiliés, et pour l’obtention d’avances de fonds dans la limite du crédit octroyé . Le TITULAIRE et/ou l’UTILISATEUR s’engage à apposer sa signature au verso de la carte dès réception de celle-ci à l’espace prévu à cet effet, à la conserver en lieu sûr et à en faire bon usage. Il s’engage également à s’assurer de la confidentialité de son numéro d’identification Personnelle (PIN) et assume dès lors toute responsabilité en cas de perte ou de vol de ce PIN. Il exonère dès lors de l’EMETTEUR de toute réclamation en cas d’utilisation du PIN par tout tiers non autorisé ou non titulaire de la carte. La réception et l’utilisation de la carte entraînent obligatoirement le paiement de la cotisation annuelle.
Article 3 - La réception et l’utilisation de la carte entraînent adhésion entière et totale aux conditions générales et particulières relatives au fonctionnement de la carte. L’ÉMETTEUR peut à tout moment y apporter les modifications qu’il juge nécessaire sans préavis. En cas de non acceptation, le TITULAIRE devra restituer à l’EMETTEUR la ou les cartes émises en son nom ou à sa demande, coupée (s) en deux et acquitter les montants dus sur son ou ses comptes de prêts.
CONDITIONS D’UTILISATION
Article 4 - Dans le cadre de l’utilisation de sa carte, le TITULAIRE et/ou UTILISATEUR s’engage : • à prouver son identité sur demande du Commerçant ou Professionnel Affilié ;
• à utiliser sa carte durant sa période de validité ;
• à signer la fiche de vente ;
• à ne pas dépasser la limite de crédit qui a été octroyée par l’EMETTEUR ;
• à rembourser les montants dûs dans les délais requis.
Article 5 - Toutes les transactions (tirages, paiements) faites par le TITULAIRE et/ou UTILISATEUR seront imputées au compte du TITULAIRE. Les tirages seront payables en gourdes pour les transactions effectuées en gourdes et en devise. (Réf. circulaire 101-3)
Le TITULAIRE reconnait être débiteur, et s’engage à rembourser tout montant porté au débit de son compte de prêt dans le cadre de l’utilisation de sa carte. Cette disposition s’applique aussi bien aux débits générés par les transactions effectuées avec présentation physique de la carte et signature d’une pièce justificative (fiche de vente ou reçu d’avance de fonds) qu’à ceux crées par des transactions sans présentation physique de la carte (transaction virtuelle en ligne et autres parle le TITULAIRE et / ou l’UTILISATEUR).
Article 6 - L’ÉMETTEUR reste étranger à tout litige opposant le TITULAIRE et/ou UTILISATEUR au commerçant ou Professionnel Affilié. Le règlement de tout différent, réclamation ou litige devra se faire entre le TITULAIRE et/ou UTILISATEUR et le Commerçant ou Professionnel Affilié. Le TITULAIRE et/ou UTILISATEUR est tenu de régler les montants dus sur son compte de prêt, malgré l’existence de tel différent, réclamation, litige.
Article 7 - L’ÉMETTEUR ne peut être tenu, en aucun cas ou pour quelque motif que ce soit, pour responsable en cas de non acceptation de la carte par un Commerçant ou Professionnel Affilié ou en cas de dommages subis par le TITULAIRE et/ou UTILISATEUR résultant de l’utilisation de sa carte, soit par lui-même, soit par un tiers autorisé ou non autorisé.
Article 8 - Le commerçant ou Professionnel Affilié est autorisé, pour compte de l’ÉMETTEUR moyennant une notification verbale ou écrite de ce dernier, à récupérer toute carte expirée, suspendue, annulée ou volée, présentée à son établissement.
Article 9 - À son expiration, une nouvelle carte pourra, au gré de l’EMETTEUR être émise au nom du TITULAIRE et/ou UTILISATEUR. Si celui-ci ne désire pas la renouveler, il en avisera l’EMETTEUR par lettre recommandée avec accusé de réception au moins 30 jours avant la date d’expiration de l’ancienne carte.
CAS DE PERTE OU DE VOL
Article 10 - Le TITULAIRE et/ou UTILISATEUR devra aviser immédiatement et par tout moyen l’EMETTEUR en cas de perte, de soustraction ou de vol de sa carte. Cet avis sera suivi d’une lettre avec accusé de réception. Tous les tirages effectués avant réception de ladite lettre seront à la charge du TITULAIRE, et le cas échéant de l’UTILISATEUR qu’il soit ou non autorisé pas le TITULAIRE de la carte.
RELEVE DE COMPTE
Article 11 - L’EMETTEUR produira mensuellement un relevé de compte au nom du TITULAIRE qui sera réputé accepté s’il ne fait l’objet d’aucune réclamation dans les 30 jours après sa date d’émission. Le relevé sera accessible au siège social de Capital Carte ou sur son profil en ligne Capital Bank S.A.
Article 12 - Le TITULAIRE et l’UTILISATEUR demeurent solidairement et conjointement débiteurs du montant des tirages effectués et des frais encourus. La non réception du relevé de compte ne saurait justifier le non-paiement des valeurs dont le TITULAIRE et/ou l’UTILISATEUR est / sont débiteur (s). En pareil cas, le TITULAIRE devra s’enquérir auprès de l’EMETTEUR de la situation de son compte de prêt.
GARANTIE
Article 13 - Le TITULAIRE et/ou l’UTILISATEUR pourra affecter en garantie du paiement de ses obligations, des sûretés personnelles ou réelles moyennant une acceptation écrite de l’ÉMETTEUR. Le document constatant l’affectation de la garantie fera partie intégrante des présentes.
CONDITIONS DE PAIEMENT
Article 14 - Les tirages sont payables en gourdes pour toutes transactions qu’elles soient libellées en gourdes ou en devises. (Réf. circulaire 101-3). Les paiements se feront soit par chèque soit par versement d’espèces. Le paiement du montant minimum calculé mensuellement et indiqué sur le relevé de compte, est obligatoire au plus tard à la date d’échéance.
Article 15 - En cas de paiement, avant la date d’échéance, de l’intégralité de la balance débitrice pour la période couverte par le relevé de compte, et à condition qu’il n’existe pas de solde débiteur correspondant à la période précédente, aucun intérêt ne sera appliqué par l’EMETTEUR. Dans le cas de paiements fractionnés, des intérêts seront appliqués, et le taux utilisé sera indiqué sur le relevé de compte. Le taux d’intérêt étant variable, l’EMETTEUR se réserve le droit de le modifier à tout moment.
Article 16 - Les frais suivants peuvent être encourus et doivent être acquittés en plus du montant des tirages et des intérêts: frais de retard de paiement ; de chèque retourné ; de dépassement de limite de crédit; d’avance de fonds; de remplacement de carte endommagée, volée ou perdue; de recherche d’informations associé ou non a une controverse avec l’EMETTEUR. Ces frais seront calculés selon un tarif déterminé et débités sur le compte du TITULAIRE.
Article 17 - Les heures et lieux de paiement, la date de valeur des paiements seront déterminés par l’EMETTEUR et communiqués sur demande au TITULAIRE et /ou UTILISATEUR.
Article 18 - L’EMETTEUR pourra dans les cas suivants exiger le paiement intégral du solde dû :
• Arriérés et retard de paiements ;
• Dépassement de limite de crédit ;
• Violation des obligations contractuelles par le TITULAIRE et/ou UTILISATEUR ;
• Non divulgation ou fausses déclarations d’informations personnelles ou financières ;
• Faillite du TITULAIRE ;
• Transactions frauduleuses ;
• Ou toutes fois que l’EMETTEUR l’estime nécessaire.
En cas de recouvrement tout détenteur de compte à vue ou d’épargne domicilier à la Capital Bank sera débiter pour l’intégralité du montant du.
La réalisation d’un des évènements ci-dessus pourra à la discrétion de l’ÉMETTEUR entraîner la résiliation du contrat par l’EMETTEUR et le retrait des cartes du TITULAIRE et de l’UTILISATEUR. Le cas échéant, le TITULAIRE s’engage à rembourser intégralement à l’EMETTEUR les frais légaux encourus ainsi que les honoraires d’avocat pour l’exécution des obligations découlant du présent contrat.
Article 19 - La décision de l’EMETTEUR de ne pas exercer un droit que lui confère les présentes n’affecte en rien ce droit et n’empêche pas à l’EMETTEUR de l’exercer à tout moment.
Article 20 - Les litiges nés des présentes relèveront des tribunaux haïtiens.
Exactitude des informations
(Nécessaire)
Je déclare que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et complètes.
Date
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Signature du titulaire
(Nécessaire)
Signature de l'utilisateur
(Nécessaire)
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Signature manuscrite du titulaire
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Signature manuscrite de l'utilisateur
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Autorisé par
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Date
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Effectué par
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Date
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Vérifé par
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Date
JJ slash MM slash AAAA
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
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