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CAPITAL CARTE – Formulaire de requête client
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Informations personnelles
Nature de la demande
Informations supplémentaires
Contrat d'adhésion
Prénom
(Nécessaire)
Autres prénoms
Nom de famille
(Nécessaire)
Nom de jeune fille de votre mère
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Saisissez un e-mail
Confirmez l’e-mail
Insérez une copie de la pièce d'identité valide
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 20 MB.
Cochez l'option associée à votre requête
(Nécessaire)
Attestation
Augmentation de limite
Changement de nom
Carte perdue/Volée
Carte endommagée
Renversement de frais
Changement d'adresse
Nom sur la carte incorrect
Remplacement de carte
Fermeture de compte carte prépayée
Émission de carte additionnelle
Annulation de carte additionnelle
Ajout de nouvelle pièce d'identité
Changement de produit
Remboursement de crédit
Renouvellement de carte
Annulation de caution (garantie)
Adhésion au débit automatique
Fermeture de compte de carte de crédit
Autres
Langue
(Nécessaire)
Français
Anglais
Déclaration de perte ou de vol de carte
Tous les achats ou tirages effectués avant réception de la présentes seront à la charge du titulaire et le cas échéant, de l'utilisateur.
Il s'agit de la
(Nécessaire)
Carte Principale (Perdue/Volée)
Carte Additionnelle (Perdue/Volée)
Date à laquelle la carte a été égarée/volée
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
NIF du titulaire
(Nécessaire)
Lieu
(Nécessaire)
Déclaration de carte endommagée
Il s'agit de la
(Nécessaire)
Carte Principale (Endommagée)
Carte Additionnelle (Endommagée)
Nouvelle adresse
Rue
(Nécessaire)
Ville
(Nécessaire)
Département
(Nécessaire)
Code postal
(Nécessaire)
(Nécessaire)
Afghanistan
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Bonaire, Saint-Eustache et Saba
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Corée (République populaire démocratique de)
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Guinée équatoriale
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Guyane
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Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
Carte additionnelle / Renseignement sur l'utilisateur
Prénom
(Nécessaire)
Nom de famille
(Nécessaire)
Nom de jeune fille de la mère
(Nécessaire)
Date de naissance
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
NIF du titulaire
(Nécessaire)
Insérez une copie de la pièce d'identité valide
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 20 MB.
E-mail
(Nécessaire)
Saisissez un e-mail
Confirmez l’e-mail
Téléphone
(Nécessaire)
Lieu
(Nécessaire)
Limite souhaitée
(Nécessaire)
Annulation de carte additionnelle
Combien de cartes additionnelles désirez-vous annuler ?
(Nécessaire)
1
2
3
4 derniers chiffres de la carte additionnelle à annuler
(Nécessaire)
4 derniers chiffres de la 2ème carte additionnelle à annuler
(Nécessaire)
4 derniers chiffres de la 3ème carte additionnelle à annuler
(Nécessaire)
Ajout d'une nouvelle pièce d'identité
Copie acte de mariage / Divorce / CIN / Permis de conduire / Passeport
Insérer la nouvelle pièce d'identité
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 20 MB.
Raison annulation caution de garantie
(Nécessaire)
Adhésion au débit automatique
J'autorise la CAPITAL CARTE à débiter mon compte à l'échéance du montant figurant sur mon relevé en règlement du
(Nécessaire)
Minimum
Intégralité
Date du prélèvement du compte
(Nécessaire)
Date d'échéance
Après émission de l'état compte
Quel est votre numéro de compte bancaire ?
(Nécessaire)
Raison de la fermeture
(Nécessaire)
Départ du pays
Frais annuel élevé
Mauvais service
Autre
Si autre, veuillez précisez
(Nécessaire)
Si autres, veuillez précisez
(Nécessaire)
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